NOM et PRENOM :
ADRESSE :
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COURRIEL (e-mail) :
J’adhère ou, selon le cas, je renouvelle mon adhésion pour l’année en cours
et vous fais parvenir le montant de la cotisation soit ….…….€
(Membre actif : 15€ Soutien : 25€ Bienfaiteur : 35€ et plus)
. par chèque à adresser à :
Amis de L. de Saint-Martin
22, rue Montgallet 75012 Paris
. ou par virement
IBAN: FR76 1120 6000 1900 8737 5182 786
BIC: AGRIFRPP812
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